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        保險案例
        健康險系C1型保險欺詐案件分析和解構
        來源:網絡整理 時間:2020-02-10 04:57瀏覽量:

          □王小韋 黃明明 胡志煒

          本文所研究的健康險系C1型保險欺詐案件,指發生在健康保險領域內,詐騙者隱瞞已經患上嚴重疾病的事實、短時間內密集高頻在多家保險公司購買累計保險金額較高的健康險保險產品、目的在于通過多頭索賠牟取財富利益的保險欺詐案件。

          分門別類地研究健康險系C1型保險欺詐案件,目的在于分析該類欺詐案件的具體特征,切實采取針對性偵破金額預防措施,切實提高保險公司乃至保險行業經營能力,切實保障人民健康。

          特點:臨時起意、疾病嚴重、增值牟利

          本文研究健康險系C1型保險欺詐案件,樣本案例選擇了《某地一男子以生病為由埋下13張保單騙保790萬元》(某報2017年9月6日,下文稱“案例一”)報道的案件,該案件在央視等多家媒體報道。上述案例是筆者對此類型海量保險欺詐案件精選而來,取樣具有一定代表性,足以用來歸納提煉此類案件特征。

          基于筆者對保險欺詐案件“四系八型”分類研究,以上述案件為例,從詐騙者作案動機、疾病種類、詐騙思維路徑等方面歸納為以下特點:

          臨時起意。此類欺詐案件發生在被保險人明知已經患上嚴重疾病之后,詐騙者向保險公司隱瞞被保險人真實健康狀況,同時在多家保險公司購買保險金額累計較高的保險。案例一中,涉嫌健康險詐騙的當事人是一對夫妻,妻子系一家保險公司的個人代理人、丈夫是一家醫院的醫生,從事醫生職業的被保險人于2016年初發現自己患上某種腫瘤,在當年5月至9月間先后從妻子簽約代理協議之外的13家保險公司購買了保險金額為790萬元的保險。投保后觀察期屆滿,投保人立即向部分保險公司提起索賠。在提起索賠的過程中,當地保險行業協會介入發現存在同時投保的事實,遂報警。經過警方偵破,理清涉嫌保險欺詐的基本事實輪廓。從作案動機看,健康險系C1型欺詐,既不像車險系A1型、A2型和意外險系B1型、B2型保險欺詐需要詐騙者積極主動作為,也不像車險系A4型欺詐偽造虛假戶籍身份資料消極主動,而是與車險系A3型保險欺詐案件積極隱瞞高度類似,詐騙者實施詐騙的基本手段是隱瞞真相。

          疾病嚴重。健康險系C1型欺詐,詐騙者均是被保險人已經患上嚴重的疾病。在一般的情況下,“帶病投?!笔菈垭U行業經營中數量不容忽視的非正?,F象,投保者一般也不會購買保險金額非常高的保險,往往作為保險訴訟糾紛處理。案例一中,詐騙者之一的被保險人丈夫是一名醫生,發現自己患上疾病癥狀之后,化名至??漆t院進行檢查。接手偵破案件的警官,大費周折調出了使用化名者檢查資料與被保險人的檢查資料,邀請專業人士進行對比后,確認了隱瞞病情、實施欺詐的真相。

          增值牟利。此類型保險欺詐案件,詐騙者本身就是投保人或者保險人,其實施詐騙行為的目的已經超越了通過投保分散財務風險的目標,而是為了財富增長牟利。

          對策:加強核保、行業共享、社會治理

          健康險系C1型欺詐,表面上是保險欺詐案件體系中的一個分支,本質上是保險公司內部核保、保險行業內部信息共享、社會治理行業間信息孤島化產物。預防和遏制此類保險欺詐案件,不妨以信息化建設為主線,加快保險公司內部、保險行業內部和社會治理不同行業信心共享力度,在預防此類保險欺詐案件的同時,呼喚健康管理新模式。

          加強核保。上述案例中,詐騙者(投保人)是保險行業的資深個人代理人,具有一定的豐富的保險從業經歷和經驗,這即是促進保險行業發展的優勢;一旦將其專業知識運用至保險欺詐,就轉化為促進保險行業發展的劣勢。結合上述詐騙案件中詐騙者投保選擇的保險公司繞開自己簽約代理協議的保險公司,反映了其在投保選擇上摒棄了一般的思維,另辟蹊徑。建議保險公司在核保過程中,加強對保險從業人員投保意向(即“自保件”)的審核工作,過濾掉一些非正常投保;在公司核保系統中,增加相應的信息模塊,幫助核保人員開展核保。通過加強一家保險公司的內部核保,實現保險公司對同質風險進行歸集,保障了風險資金池安全性,保證風險群體風險一致性。

          行業共享。上述案例中, 各家保險公司發現疑似詐騙的時間節點不在于投保環節,而是在索賠環節,是發生在保險行業協會牽頭組織協查之后,反映了保險行業內部保險公司之間承保信息共享程度有待提高。為此建議,最理想的預防手段是由中國保險行業協會牽頭,完善保險行業基礎信息系統,在核保系統中按照投保人、被保險人、受益人增加關注模塊,一旦有投保意向可以初步篩選出需要重點關注對象線索;一旦投保成功,系統可以按照投保人、被保險人和受益人匯總出涉及的保險金額,自動提示風險關注等級。通過行業共享信息,在發現保險詐騙線索的同時,幫助保險公司識別重點關注消費者,以便采取針對性風險管控措施。

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